Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum *
Größe (cm) *
Gewicht (kg) *
Handynummer
Telefonnummer *
Straße und Nr. *
Postleitzahl *
Ort *
Mit wem lebt die zu betreuende Person zusammen? *
Angaben zur Kontaktperson / Vorname *
Nachname *
Straße und Nr. *
Postleitzahl *
Ort *
Telefonnummer *
Handynummer *
E-Mail-Adresse *
Sonstige Diagnosen:- *
Wenn Ja, welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst? *
Wie oft pro Woche duschen? *
Anmerkungen zur Körperpflege *
Anmerkungen: *
Nahrungsaufnahme *
Wenn ja, welche Kau/Schluckstörungen? *
Wenn Ja, welche Diäten? *
Trimkmenge *
Anmerkungen: *
Anmerkungen: *
Anmerkungen: *
Freizeit und Beschäftigung *
Tagesgestaltung * -- selbständig unter Anleitung unselbständing
Kann sich beschäftigen * -- selbständig unter Anleitung unselbständig
Ehemalige berufliche Tätigkeit? *
Hobby- & Interessenbeschreibung *
Außenaktivitäten? *
Tagesrhythmus bestimmende Tätigkeiten? *
Wesen und Charakter, -Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter? (lieb, ruhig, aufgeschlossen, anspruchsvoll o.ä.) *
Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht? *
Wenn JA, wie oft? *
Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt? *
Um welche Tiere handelt es sich? *
Wohnlage * -- Stadt-zentral Stadt-abgelegen Dorf Ländlich
Wohnart * -- Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung sonstige
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.? *
Erwartungen, welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft? *
Name des Empfehlenden (wenn eine Empflehlung durch Arzt, Pflegekraft, Freunde/Bekannte. *
Datum, Unterschrift/Signatur (Vor-und Nachname) *
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